Ini adalah daftar obat resep yang tidak dicakup oleh rencana kesehatan. Itu berlaku untuk rencana formulary tertutup. Jika anggota perlu obat pada daftar ini, dokter harus meminta rencana menutupinya sebagai pengecualian. Rencana akan hanya melakukannya jika digunakan secara medis diperlukan.